Cives Centro de Informação em Saúde para Viajantes

Cólera

Luciana G. F. Pedro, Terezinha Marta P.P. Castiñeiras & Fernando S. V. Martins

A cólera é uma infecção intestinal aguda causada pelo Vibrio cholerae, que é uma bactéria capaz de produzir uma enterotoxina que causa diarréia.  Apenas dois sorogrupos (existem cerca de 190) dessa bactéria são produtores da enterotoxina, o V. cholerae O1 (biotipos "clássico" e "El Tor") e o V. cholerae O139. O Vibrio cholerae é transmitido principalmente através da ingestão de água ou de alimentos contaminados. Na maioria das vezes, a infecção é assintomática (mais de 90% das pessoas) ou produz diarréia de pequena intensidade. Em algumas pessoas (menos de 10% dos infectados) pode ocorrer diarréia aquosa profusa  de instalação súbita, potencialmente fatal, com evolução rápida (horas) para desidratação grave e diminuição acentuada da pressão sangüínea.

Transmissão

O V. cholerae penetra no organismo humano por ingestão de água ou de alimentos contaminados (transmissão fecal-oral). Se conseguir vencer a acidez  do estômago, alcança o intestino delgado onde o meio é alcalino, multiplica-se intensamente, principalmente em duodeno e jejuno, e produz a enterotoxina que pode causar diarréia. Uma pessoa infectada elimina o V. cholerae nas fezes por, em média, 7 a 14 dias. A água e os alimentos podem ser contaminados principalmente por fezes de pessoas infectadas, com ou sem manifestações. A diusseminação direta de uma pessoa para outra é pouco importante, uma vez que é necessária uma grande quantidade de bactérias para produzir infecção (acima de 1000/ml em alimentos e de 100000/ml na água). Em alimentos, a bactéria pode sobreviver por até cinco dias na temperatura ambiente (15 a 40 °C), ou por até dez dias entre 5 e 10 °C. É resistente ao congelamento, embora a sua multiplicação fique mais lenta.

Riscos

A cólera é uma doença de transmissão fecal-oral. São fatores essenciais para a disseminação da doença condições deficientes de saneamento, particularmente a falta de água tratada. A taxa de ataque da cólera, mesmo em grandes epidemias, raramente excede a 2% da população. A cólera ocasionou seis pandemias entre 1817 e 1923. A atual, a sétima, começou na Indonésia em 1961, causada pelo biótipo El Tor. Disseminou-se por outros países na Ásia, Oriente Médio, África (70% dos casos notificados no mundo) e Europa, chegando à América do Sul em 1991, através de cidades litorâneas do Peru. Em 1992, surgiu na Índia um novo sorogrupo produtor de enterotoxina, o V. cholerae O139, que rapidamente atingiu o Paquistão, Bangladesh e China. No Brasil, a introdução da cólera (causada pelo El Tor) ocorreu através da  Região Amazônica, no Alto Solimões.

Cólera no Brasil.
Casos confirmados, por local de transmissão: 1996 - 2006

Região	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	Total
Norte	81	48	17	0	0	0	0	0	0	0	0	146
Nordeste	936	2.996	2.728	4.279	733	7	0	0	21	5	0	11.705
Sudeste	0	0	0	13	0	0	0	0	0	0	0	13
Sul	0	0	0	467	0	0	0	0	0	0	0	467
Centro-Oeste	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
Total	1.017	3.044	2.745	4.759	733	7	0	0	21	5	1	12.332

* dados sujeitos à revisão.
Fonte: Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde, 2008.

O risco para viajantes depende do roteiro e das condições de estada. A cólera é endêmica em vários países e episodicamente ocorrem surtos onde a infra-estrutura de saneamento básico é inadequada ou inexistente. O risco de transmissão da cólera é variável entre países e, dentro de  um país pode haver diferenças de risco entre regiões e, até mesmo, entre diferentes bairros de uma cidade. A cólera pode ocorrer em uma cidade que tenha água tratada e esgotos, porém em geral afeta principalmente os habitantes de comunidades carentes, onde o saneamento básico é inadequado. O risco de aquisição da cólera para quem fica em bairros com saneamento básico adequado é relativamente menor e, basicamente, está mais relacionado aos  alimentos, uma vez que podem estar contaminados na origem e o seu preparo exige higiene adequada. Quando a localidade inteira não possui infra-estrutura adequada, além dos alimentos, existe a possibilidade de contaminação da água para consumo. Nestas circunstâncias, a água deve ser tratada pelo próprio viajante. A permanência a longo prazo (residência) em uma área sem saneamento básico, com água não tratada, proveniente diretamente de poços ou fontes como rios ou lagos é uma situação de risco permanente. Nessa circunstância, deve ser desenvolvida uma infra-estrutura domiciliar mínima utilizável a longo prazo, envolvendo o tratamento da água com a cloração de fontes ou reservatórios.

O V. cholerae não resiste a temperaturas acima de 80 °C. Portanto, os alimentos mais seguros são os preparados na hora, por fervura, e servidos ainda quentes. Os de maior risco são os mal cozidos ou crus, como as saladas, os frutos do mar, os preparados com ovos (como maionese caseira), os molhos, as sobremesas tipo mousse, bebidas não engarrafadas industrialmente, leite não pasteurizado, sucos, sorvetes e gelo. Os legumes são facilmente contaminados e difíceis de serem lavados adequadamente. Em crianças de até seis meses, que se alimentam exclusivamente de leite materno, o risco é pequeno, observados os cuidados de higiene durante a amamentação.

Medidas de proteção individual

O Cives recomenda ao viajante que se dirige para uma área onde exista transmissão de cólera que observe as medidas de proteção, que são idênticas às adotadas para outras doenças adquiridas através da ingestão de água e alimentos. O consumo de água tratada e o preparo adequado dos alimentos são medidas altamente eficazes. Em geral, a aparência, o cheiro e o sabor dos alimentos não ficam alterados pela contaminação com o Vibrio cholerae (e outros agentes infecciosos). Para reduzir os riscos, o viajante deve alimentar-se em locais que tenham condições adequadas ao preparo higiênico de alimentos, além de observar cuidados adicionais. A alimentação na rua com vendedores ambulantes constitui um risco elevado. Os alimentos devem ser bem cozidos e servidos logo após a preparação, para evitar nova contaminação com a bactéria. Os alimentos preparados com antecedência devem ser novamente aquecidos, imediatamente antes do consumo e servidos ainda quentes ("saindo fumaça"). Água mineral gaseificada e outras bebidas engarrafadas industrialmente, como refrigerantes, cervejas e vinhos são geralmente seguras. Café e chá bebidos ainda quentes não constituem risco. Não deve ser utilizado gelo em bebidas, a não ser que tenha sido preparado com água tratada (clorada ou fervida). 

O tratamento químico da água a ser utilizada como bebida ou no preparo de alimentos pode ser feito com compostos halogenados (cloro ou iodo). O cloro e o iodo são capazes de eliminar a maioria dos agentes infecciosos e têm eficácia semelhante, quando utilizados nas concentrações e por períodos de tempo adequados para o tratamento. No entanto, deve ser considerado que o iodo ingerido com a água pode induzir o mau funcionamento da tireóide, quando utilizado por longo período ou em indivíduos predispostos. Os compostos iodados estão absolutamente contra-indicados em gestantes e em pessoas portadoras de doenças tireoidianas. Os filtros portáteis com poros entre 0,1 a 1 µm, removem a maioria bactérias, helmintos e protozoários, mas não eliminam os vírus de forma efetiva. Em razão disto, o viajante deve utilizar filtros impregnados previamente com compostos halogenados ou, alternativamente, utilizar cloro (ou iodo) após a filtração. É importante verificar as instruções do fabricante quanto ao número de vezes em que é possível a utilização segura do filtro.

O tratamento da água  a ser utilizada como bebida ou no preparo de alimentos pode ser feita com hipoclorito de sódio a 2 - 2,5% (água sanitária) ou cloro em comprimidos. Deve-se ter cuidado na aquisição de preparações contendo cloro. Existem algumas que, além do hipoclorito de sódio, contém outras substâncias que as tornam impróprias para o tratamento da água. Os comprimidos podem conter diversas concentrações de cloro, e alguns são indicados para o tratamento de volumes de até 100 litros de água. As instruções dos fabricantes devem sempre ser cuidadosamente lidas, e o prazo de validade observado (o da água sanitária é de seis meses). Em geral 1 ml  corresponde a 20 gotas. É prudente, no entanto que a proporção 1 ml = 20 gotas seja sempre verificada em cada novo conta-gotas utilizado.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o tratamento com 6 mg de cloro para cada litro de água. Quando se utiliza um conta-gotas de 1 ml = 20 gotas, 5 gotas de hipoclorito de sódio a 2,5% contém 6 mg de cloro. O tratamento com comprimidos deve ser feito de acordo com as instruções dos fabricantes, observando-se cuidadosamente as recomendações em relação à concentração adequada para diferentes volumes e finalidades de utilização da água. O cloro (hipoclorito de sódio ou comprimidos) deve ser adicionado à água no mínimo 30 minutos antes da sua utilização como bebida ou para o preparo de alimentos. Em recipientes fechados, a água tratada com cloro pode ser utilizada até por 24 horas. A fervura da água antes do consumo, durante pelo menos um minuto, é uma alternativa segura ao tratamento com cloro e deve ser a preferida quando a água estiver turva. Para desinfecção de frutas e verduras deve ser utilizado 2 ml  (40 gotas) de  hipoclorito de sódio a 2,5% para cada litro de água, ou comprimidos de cloro na concentração indicada pelo fabricante. As frutas e verduras devem ser mantidas  imersas por 30 minutos na água clorada. Em seguida devem ser lavados com água tratada com a concentração de cloro adequada à sua utilização como bebida.

O Cives não recomenda a vacinação rotineira contra a cólera. A exigência da vacinação contra a cólera como condição obrigatória para a concessão de vistos de entrada foi retirada do Regulamento Sanitário Internacional em 1973. Os últimos países, segundo a Organização Mundial da Saúde, deixaram de exigir o certificado de vacinação contra a cólera em 1993. As vacinas injetáveis apresentam eficácia inferior a 50%, curta duração de imunidade (cerca de 3 meses) e não reduzem a incidência de infecções assintomáticas. As vacinas orais contra a cólera têm eficácia em torno de 85% e produzem imunidade por cerca de 3 anos. Embora os resultados iniciais sejam promissores para aplicação individual, nenhuma dessas vacinas é recomendada para viajantes de forma indiscriminada. Quando o risco de  infecção é muito elevado, a utilização da vacinas orais, como medida complementar, deve ser considerada para pessoas com diminuição da secreção ácida do estômago (hipocloridria ou acloridria), em gastrectomizados ou indivíduos com atividade de alto risco (como trabalho em campos de refugiados, em áreas endêmicas). Em 2008 foi liberada no Brasil uma vacina oral contra cólera (V. cholerae O1, inativado + subunidade B da toxina colérica, recombinante), que pode conferir proteção contra os biotipos "clássico" e "El Tor". As vacinas contra a cólera não estão disponíveis na rede pública.

A cólera dissemina-se por água e alimentos contaminados. As medidas de proteção são idênticas às adotada para as outras doenças transmitidas através da ingestão de água e alimentos. (como diarréia dos viajantes) O Vibrio cholerae é comumente encontrado como parte da microbiota em ambientes aquáticos, em água salobra e estuários, razão pela qual os frutos do mar podem ser fonte importante de infecção. Em locais onde existe saneamento básico adequado, a ocorrência de casos é apenas episódica. Um aumento súbito do número de casos é, em geral, causado por contaminação da água com fezes. A forma mais efetiva de impedir a instalação da cólera em uma localidade é a existência de infra-estrutura de saneamento básico adequada. Devem ser implementadas melhorias do sistema de armazenamento e distribuição de água tratada e a construção de redes de esgoto. A população deve, continuamente. receber informações sobre a forma de transmissão da doença e como preveni-la  e ter acesso fácil  a serviços de diagnóstico e tratamento. Medidas como fechamento de fronteiras, restrição da circulação de pessoas e mercadorias, quarentena, vacinação e o uso em massa de antibióticos profiláticos são ineficazes para evitar a disseminação da cólera. Além de serem tecnicamente inadequadas, desviam inutilmente recursos humanos e financeiros.

Manifestações

Após um período de incubação de algumas horas a 5 dias, a maioria dos casos de cólera, apresenta-se como uma diarréia leve ou moderada, indistinguível das diarréias comuns. Podem ocorrer vômitos, porém dor abdominal e febre são incomuns. Em algumas pessoas (menos de 10%), a cólera pode evoluir de forma mais grave, com início súbito de uma diarréia aquosa profusa, geralmente sem muco, pus ou sangue e, com freqüência, acompanhada de vômitos. Poder ocorre perda rápida de líquidos (até 1 a 2 litros por hora) e eletrólitos, levando a desidratação acentuada. Em razão disso, há sede intensa, perda de peso, prostração, diminuição do turgor da pele e os olhos ficam encovados. Há desequilíbrio hidroeletrolítico, o que pode ocasionar cãibras musculares e, em crianças, a hipoglicemia pode levar a convulsões e redução do nível de consciência. Sem tratamento adequado ocorre diminuição da pressão sangüínea, funcionamento inadequado dos rins, diminuição do volume urinário até a anúria total, coma e evolução para a morte em três a quatro horas. Raramente, pode haver concomitância de febre alta (cólera "tifóide") e a perda de líquidos pode não ser evidente (cólera "seca"), uma vez que a desidratação pode se dar por  retenção de líquidos no intestino. O óbito pode acontecer em até 50% das formas graves não tratadas, número que cai para menos de 2% com hidratação adequada.

A confirmação do diagnóstico de cólera é feita através de isolamento do V. cholerae em cultivo, feito geralmente a partir das fezes. A confirmação não tem importância para o tratamento da pessoa doente, mas é fundamental para a adoção de medidas que reduzam o risco de ocorrência de uma epidemia. É também importante, por motivos semelhantes, se a pessoa doente é proveniente de uma área onde não era antes registrada a ocorrência da doença. Além disso, o isolamento de amostras da bactéria torna possível o conhecimento da sua susceptibilidade aos antimicrobianos. O envio do material para confirmação do diagnóstico deverá ser feito através das Unidades de Atendimento.

Tratamento

O tratamento da cólera consiste basicamente em reidratação. A desidratação pode ser danosa em qualquer idade, mas é particularmente perigosa em crianças pequenas e idosos. Nos casos leves e moderados, o médico pode recomendar que o tratamento seja feito em casa, com a solução de reidratação oral. Os viajantes devem evitar a desidratação decorrente da diarréia (de qualquer causa) ingerindo bastante líquidos, preferentemente uma solução reidratatante contendo eletrólitos (sais) e glicose, em concentrações adequadas. O Cives recomenda ao viajante que se dirige a uma área de transmissão de cólera, levar envelopes de sais para preparo de solução de reidratação oral, na proporção de oito para cada pessoa. Existem diversas fórmulas contendo esses sais, facilmente encontradas em farmácias, mas as que contém a composição recomendada pela Organização Mundial da Saúde devem ser preferidas:

Sais para Reidratação Oral: Composição Recomendada - OMS

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Cloreto de sódio                             3,5g
Citrato trissódico, diidratado               2,9g
Cloreto de potássio                          1,5g
Glicose                                     20,0g

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Em caso de diarréia, a solução de reidratação oral deve ser preparada imediatamente antes do consumo. Para preparo da solução, o conteúdo de um envelope deve ser dissolvido em um litro de água fervida, após o resfriamento. A solução não pode ser fervida depois de preparada, mas pode ser conservada em geladeira por até 24 horas. Pode ser ingerida de acordo com a aceitação, com freqüência e volume proporcionais à intensidade da diarréia. Deve ser alternada com outros líquidos (água, chá, sopa). A alimentação deve ser reiniciada após 3 a 4 horas de aceitação adequada da reidratação oral. Nos lactentes, o aleitamento materno deve ser mantido. Nas diarréias mais acentuadas, um Serviço de Saúde deve ser procurado o mais rápido possível os casos graves devem ser hospitalizados para hidratação venosa até a melhora das condições clínicas da pessoa e, tão logo quanto possível, a reidratação oral deve ser feita simultaneamente.

Os medicamentos antidiarreicos, do mesmo modo que em todas as outras diarréias de causa infecciosa,  estão contra-indicados no tratamento da cólera. Esses medicamentos diminuem os movimentos intestinais (peristaltimo), facilitando a multiplicação do V. cholerae. Como resultado, ocorre piora ou aumento na duração da diarréia. Do mesmo modo, não devem ser utilizados adstringentes (caolin-pectina, carvão), uma vez que podem perpetuar a perda de eletrólitos (sódio e potássio) pelas fezes. Em crianças, devem ser evitados medicamentos contra vômitos, uma vez que podem ocasionar intoxicação, com diminuição do nível de consciência e movimentos involuntários, dificultando a ingestão da solução oral de reidratação. Além disso, essa medicação é geralmente desnecessária, uma vez que os vômitos tendem a cessar com o início da reidratação.

Na maioria dos casos, mesmo nas formas graves, a recuperação é completa e rápida, apenas com a reidratação adequada. Nas formas graves, os antibióticos quando iniciados nas primeiras 24 horas de doença, podem diminuir a duração da diarréia e, com isto, as perdas de líquido e eletrólitos, o que facilita a terapêutica. Nos casos sem gravidade, o uso de antibióticos não é justificável, uma vez que não trazem qualquer benefício comprovado na evolução da doença ou interferência na sua disseminação. Além disso, o uso indiscriminado de antibióticos aumenta o risco do surgimento de resistência no V. cholerae (e em outras bactérias intestinais), o que pode dificultar o tratamento das formas graves.
 
Atualizada em 03/11/2008, 06:34 h.

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