Fernando SV Martins, Luciana GF Pedro & Terezinha Marta PP Castiñeiras

A diarréia é o principal problema de saúde durante viagens, afetando de 10 a 50% dos viajantes. O termo diarréia dos viajantes define um grupo de doenças que é resultante da ingestão de água e alimentos contaminados por agentes infecciosos e que tem a diarréia como manifestação principal. Em geral a diarréia dos viajantes tem duração de dois a três dias, mas pode causar desconforto e impedir a realização de atividades importantes. Pode ainda evoluir com complicações como a desidratação, o que é mais comum em crianças pequenas, idosos e portadores de doenças crônicas. 

Transmissão

Os agentes infecciosos (bactérias, vírus, helmintos e protozoários) são a principal causa de diarréia e intoxicações alimentares em viajantes. A maioria dos agentes infecciosos pode ser adquirida através de transmissão fecal-oral, resultante da contaminação da água e alimentos por dejetos, direta ou indiretamente.  Nos  alimentos, a contaminação pode ocorrer antes, durante ou após o preparo. O armazenamento incorreto de alimentos (ou insumos) em temperaturas inadequadas (entre 5 e 60 °C) por um período longo de tempo (horas) facilita a multiplicação dos agentes infecciosos.

A diarréia dos viajantes, em geral, é uma infecção alimentar, ou seja, ocorre após a ingestão de água ou de alimentos contaminados por um agente infeccioso, que pode multiplicar-se no trato digestivo humano. O agente infeccioso pode causar diarréia por ser invasivo (como a Salmonella spp.) ou, não sendo invasivo (como a Escherichia coli produtora de toxinas), por ser capaz de produzir enterotoxinas, após multiplicar-se no interior do organismo humano. As intoxicações alimentares resultam da ingestão de toxinas que causam vômitos (principalmente) e diarréia e que são produzidas antes da ingestão dos alimentos (toxinas pré-formadas) por agentes infecciosos (como o Staphylococcus aureus). As intoxicações alimentares são eventos freqüentes também em países desenvolvidos e por terem mecanismos de transmissão e medidas de proteção semelhantes, são relacionadas à diarréia dos viajantes.

Riscos

O risco de diarréia dos viajantes e de intoxicações alimentares existe em qualquer país do mundo e é consideravelmente maior durante o verão. A diarréia dos viajantes acomete cerca de 10% (países desenvolvidos) a 50% (países em desenvolvimento) das pessoas que viajam. Ainda que, geralmente, seja de curta duração (dois a três dias), pode levar à total incapacidade de realizar atividades programadas. Considerando a freqüência da doença, a interrupção das atividades, em determinadas circunstâncias, pode causar enormes transtornos e, adicionalmente, ter impacto financeiro significativo. Para pessoas que viajam por motivo de trabalho, militares em missões e atletas em competição, a incapacidade de realizar adequadamente atividades programadas pode resultar em prejuízos significativos e potencialmente não reparáveis.

Os hábitos alimentares do viajante e da população local e a estação do ano (verão) são fatores de risco importantes. O consumo de alimentos preparados por vendedores ambulantes ou de alimentos crus (como frutos do mar) constituem fatores de risco elevado. A alimentação compartilhada, feita com outras pessoas em um mesmo recipiente, ou a ingestão de alimentos com o auxílio das mãos, comum em muitos países, aumenta o risco de aquisição de agentes infecciosos. O desenvolvimento das manifestações depende de fatores como tamanho do inóculo (quantidade de microorganismos ingeridos), virulência dos agentes infeciosos e mecanismos individuais de defesa. Para algumas bactérias, como a Escherichia coli enterotoxigênica, é necessária a ingestão de um grande número de microorganismos (10⁶ microorganismos) para provocar diarréia, o que ocorre com maior facilidade em regiões com infra-estrutura de saneamento básico precária. Para outras bactérias, como a Shigella, um pequeno inóculo (menos de 200 microorganismos) é capaz de desencadear diarréia, o que pode resultar em aumento da incidência de contaminação dos alimentos e da água através de manipulação inadequada ou por insetos (moscas, baratas), mesmo em locais com saneamento básico adequado.

As pessoas com comprometimento dos mecanismos de defesa, como ocorre nos extremos de idade (idosos e crianças), quando existe diminuição da acidez gástrica, nos gastrectomizados, nas doenças crônicas intestinais e nas imunodeficiências, têm um risco maior de desenvolver diarréia dos viajantes. Os viajantes que são portadores de insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes insulino-dependente, ou doenças inflamatórias intestinais são particularmente susceptíveis à variação da quantidade de água e sais minerais no organismo, e estão sob risco de descompensar a doença de base em razão da diarréia. Em viajantes, a diarréia pode ser uma conseqüência de doenças infecciosas mais graves e potencialmente fatais, como as formas graves de cólera (que deve ser sempre investigada quando a diarréia é profusa), a febre tifóide e a malária (ambas cursam com febre).

Medidas de proteção individual

O Cives não recomenda a utilização sistemática de antibióticos profiláticos para a diarréia dos viajantes. Além do alto custo, os antibióticos podem causar efeitos adversos importantes, como fotosensibilidade (aumento da sensibilidade da pele ao sol), reações alérgicas, alteração da microbiota intestinal (colonização por bactérias resistentes, aumento do risco de febre tifóide), desenvolvimento de infecções fúngicas como candidose vaginal e risco de colite (inflamação do intestino) causada por Clostridium difficile. O Cives também não recomenda o uso, como rotina, do subsalicilato de bismuto, uma vez que a posologia (quatro doses por dia) é pouco conveniente e existe o risco de toxicidade associada ao salicilato. A utilidade do uso de probióticos (como o Lactobacillus) para a evitar a diarréia dos viajantes não está claramente definida.

Não existem vacinas disponíveis contra todos os agentes infecciosos que causam a diarréia dos viajantes. A E. coli enterotoxigênica (ETEC) pode produzir dois tipos de toxinas, isoladamente ou em associação. Uma das toxinas é sensível ao calor (toxina termolábil) e a outra é resistente (toxina termoestável). A vacina oral contra a cólera, que contém a subunidade B da toxina colérica recombinante, pode ter algum efeito protetor cruzado contra a diarréia dos viajantes, exclusivamente quando esta é causada pela Escherichia coli produtora da toxina sensível ao calor, uma vez que a subunidade B e a toxina termolábil são semelhantes. O efeito protetor cruzado pode variar de lugar para lugar, de acordo com a freqüência da E. coli produdora de toxina termolábil como causa da diarréia dos viajantes. Nestas circunstâncias, a eficácia da vacina oral contra a cólera, quando se considera todas as causas de diarréia dos viajantes, é limitada. Em razão disto, o Cives não recomenda a utilização desta vacina quando risco a ser considerado é exclusivamente a diarréia dos viajantes, exceto em situações de risco individual elevado de aquisição da doença (como diminuição da acidez gástrica) ou em pessoas nas quais as conseqüências podem ser muito graves (como insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes insulino-dependente, doenças inflamatórias intestinais).

Manifestações

A diarréia do viajante se manifesta com aumento do número de evacuações (três ou mais episódios em 24 horas) associado ao amolecimento das fezes (líquidas ou pastosas). Em mais de 90% dos casos é de curta duração (dois a três dias) e, geralmente, é causada por bactérias. A diarréia pode estar acompanhada de dor abdominal tipo cólica, naúseas, vômitos e, em alguns casos, de febre. A ocorrência de vômitos pode levar ao aumento da perda de líquidos e diminuir a capacidade do indivíduo de ingerir soluções orais para reidratação, contribuindo consideravelmente para a desidratação. A presença de febre, de sangue ou pus nas fezes pode ser indício de diarréia invasiva e indica que o viajante deve ser avaliado por um médico o mais rápido possível. Em 5 a 10% dos casos, diarréia do viajante pode persistir por mais de 14 dias e, em 1 a 3% por mais de quatro semanas. Além disto, em 4 a 10% da pessoas, a diarréia dos viajantes pode desencadear a síndrome do cólon irritável, especialmente quando causada por bactérias invasivas que provocam colite inflamatória, como Campylobacter, Salmonella, Shigella e Escherichia coli O157. A síndrome do cólon irritável pós-infecciosa é caracterizada pela persistência, intermitente ou contínua, de alterações intestinais (diarréia ou - menos freqüentemente – constipação e cólica abdominal) após um episódio de diarréia infecciosa.

As intoxicações alimentares (causadas por toxinas pré-formadas), têm um período de incubação muito curto, que pode variar de trinta minutos a até oito horas. As manifestações clínicas predominantes são os vômitos, mas algumas pessoas podem evoluir com diarréia e, mais raramente, com febre. A aquisição da doença resulta do consumo de alimentos que antes, durante ou depois de preparados foram contaminados com bactérias (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus) que podem multiplicar-se e produzir enterotoxinas que causam vômitos e diarréia.

A maioria dos casos de cólera apresenta-se como uma diarréia leve ou moderada, que é indistinguível clinicamente e tem o mesmo tratamento básico (hidratação oral) dos casos comuns de diarréia do viajante. No entanto, em todos os casos que evoluem com diarréia profusa, a possibilidade de cólera deve ser excluída, uma vez que em algumas pessoas (menos de 10%), a doença pode evoluir de forma mais grave, com início súbito de uma diarréia aquosa profusa, geralmente sem muco, pus ou sangue e, com freqüência, acompanhada de vômitos, que rapidamente leva à desidratação e pode ser fatal. A febre tifóide, é uma doença de evolução relativamente lenta. A febre, que inicialmente é baixa, torna-se progressivamente mais alta e ocorre alteração do trânsito intestinal, manifestada por diarréia ou constipação intestinal ("prisão de ventre"). A hipótese de malária deve ser sempre investigada todas as pessoas que tenham sido expostas ao risco de infecção - comumente viagem a uma área de transmissão - e apresente qualquer tipo de febre, associada ou não à diarréia.

Tratamento

O tratamento básico da diarréia do viajante e das intoxicações alimentares consiste em reidratação, que deve ser iniciada o mais precocemente possível. Em casos leves, a reidratação pode ser feita por via oral, preferentemente com uma solução reidratante contendo eletrólitos (sais) e glicose, em concentrações adequadas (sais de reidratação oral). A solução de reidratação oral deve ser preparada imediatamente antes do consumo e o conteúdo de um envelope deve ser dissolvido em um litro de água fervida, após o resfriamento. A solução não pode ser fervida depois de preparada, mas pode ser conservada em geladeira por até 24 horas. Pode ser ingerida de acordo com a aceitação, com freqüência e volume proporcionais à intensidade da diarréia. Deve ser alternada com outros líquidos (água, chá, sopa). A alimentação deve ser reiniciada após três a quatro horas de aceitação adequada da reidratação oral e, nos lactentes, o aleitamento materno deve ser mantido desde o início. Em crianças, devem ser evitados os medicamentos contra vômitos, uma vez que podem ocasionar intoxicação, com diminuição do nível de consciência e movimentos involuntários, dificultando a ingestão da solução oral de reidratação. Além disso, esta medicação é geralmente desnecessária, uma vez que os vômitos tendem a cessar com o início da reidratação.

A utilizaçãode qualquer medicamento deve ser feita exclusivamente com orientação médica. O uso de medicamentos como antibióticos ou antiparasitários, após avaliação médica, pode estar indicado (ou não) em casos de diarréia que evoluem com febre, presença de sangue ou pus e nas que se manifestam por um período de tempo prolongado. Os antibióticos não estão indicados nos casos de intoxicações alimentares, uma vez que não atuam contra as toxinas pré-formadas. A utilização de agentes que reduzem a motilidade intestinal (difenoxilato, loperamida) para tratamento sintomático da diarréia do viajante não é recomendada e está associada à possibilidade do desenvolvimento de megacolon tóxico (dilatação aguda, total ou parcial do intestino grosso, potencialmente fatal). Medicamentos que atuam reduzindo a secreção de líquido da mucosa intestinal (como o subsalicilato de bismuto) tem início de ação lento, posologia pouco conveniente (quatro doses por dia), risco de toxicidade associada ao salicilato e, adicionalmente, podem interferir na absorção de antibióticos (como a doxiciclina). Os casos mais graves devem ser hospitalizados para hidratação venosa até a melhora das condições clínicas da pessoa e, tão logo quanto possível, a reidratação oral deve ser feita simultaneamente. Nas diarréias mais acentuadas (nas quais a cólera devem ser excluída) ou mais prolongadas (duração maior que três dias), nas que evoluem com presença de sangue ou pus ou com febre (nas quais deve ser feito o diagnóstico diferencial com febre tifóide e malária) um Serviço de Saúde deve ser procurado o mais rápido possível.

Disponível em 25/10/2008, 01:07 h.