Medidas de proteção

A vacina contra a tuberculose (BCG) não impede a infecção, nem o desenvolvimento da tuberculose pulmonar, mas pode conferir certo grau de proteção para a meningite tuberculosa e para as formas disseminadas da doença. No Brasil, a BCG está no Calendário de Vacinação e sua aplicação deve ser feita no primeiro mês de vida. O Cives não recomenda a utilização desta vacina em adultos.

Na maioria das vezes, uma pessoa com tuberculose pode ser tratada ambulatorialmente. O afastamento do trabalho não deve ser compulsório. Deve, antes, levar em consideração as condições clínicas da pessoa, o tipo de ambiente de trabalho e o risco de transmissão para outros indivíduos, uma vez que as oportunidades de infecção para outras pessoas, comumente, são maiores antes do diagnóstico e início do tratamento. Em geral, 14 dias após o início do tratamento para a tuberculose pulmonar ou laríngea, os indivíduos deixam de ser fonte de transmissão da doença, o que deve ser comprovado com pelo menos três exames de escarro (Ziehl-Neelsen) negativos feitos em dias diferentes. O período de transmissibilidade pode ser mais prolongado em imunodeficientes e em indivíduos que fazem o uso irregular da medicação. As pessoas com tuberculose pulmonar devem evitar viajar por qualquer meio de transporte coletivo, até que seja confirmado por exames laboratoriais que deixaram de eliminar o M. tuberculosis, ou seja, de serem fonte de infecção para outras pessoas. Esta restrição aplica-se inclusive às viagens de avião, nas quais em virtude do sistema de ventilação das aeronaves, o risco maior de transmissão está limitado às pessoas sentadas muito próximas (na mesma fileira e nas duas anteriores e duas posteriores) à pessoa com tuberculose.

Em alguns casos, as pessoas com tuberculose podem necessitar de internação hospitalar, seja pela gravidade da doença ou por intercorrências médicas (trabalho de parto, cirurgia, acidentes). É necessário que o serviço médico tenha recursos técnicos adequados para isolamento de pessoas com tuberculose pulmonar ou laríngea em fase infectante, no intuito de impedir a disseminação intra-hospitalar da doença. Além de isolamento adequado para pessoas com tuberculose, o que inclui quartos preferencialmente com pressão negativa, é necessário que estejam disponíveis equipamentos de proteção individual tecnicamente indicados para doenças de transmissão respiratória.

Manifestações

A infecção pelo Mycobacterium tuberculosis pode ou não resultar em doença. Logo após inalação de aerossóis contendo microorganismos viáveis, estes são fagocitados por células de defesa (macrófagos) nos pulmões, no interior das quais alguns são destruídos e outros resistem, multiplicam-se ativamente, disseminando-se para os gânglios linfáticos próximos (como os do hilo pulmonar).

Nos dias que se seguem, tanto no foco pulmonar inicial, como nos gânglios regionais (conjunto denominado complexo primário da tuberculose) à medida que o número de bacilos aumenta, acaba por atrair novas células de defesa e desencadear resposta imunológica celular específica, que será crítica para impedir o avanço do processo infeccioso. Contudo, alguns bacilos escapam e disseminam-se através dos vasos linfáticos e sanguíneos podendo atingir, virtualmente, qualquer tecido ou órgão. Nesta fase da infecção, conhecida como tuberculose primária, os indivíduos acometidos geralmente não apresentam qualquer alteração clínica, embora o complexo primário (pequena lesão parenquimatosa pulmonar associada a aumento de linfonodo no hilo pulmonar ou mediastino) possa ser surpreendido através de uma radiografia de tórax. Menos comumente, os mecanismos de defesa iniciais podem não ser inteiramente eficazes e possibilitar o avanço do foco pulmonar primário, que aumenta progressivamente, sofre necrose central e pode disseminar-se pelo restante dos pulmões (broncopneumonia) e para a cavidade pleural que envolve os pulmões (tuberculose pulmonar primária progressiva). Estes indivíduos, que constituem a minoria dos infectados, apresentam manifestações precoces e exuberantes, incluindo febre alta, prostração intensa, sudorese noturna e tosse produtiva. Em pessoas que ainda não receberam tratamento, o sarampo pode tornar a tuberculose mais grave.

Na maioria dos infectados a resposta imune celular específica desencadeada é geralmente capaz de deter o agente infeccioso, no entanto, alguns microorganismos, persistem viáveis num estado de latência, multiplicando-se muito lentamente. A despeito da persistência destes focos latentes, a maioria dos infectados (mais de 90%) permanece assintomática pelo resto da vida. Em alguns indivíduos, entretanto, meses ou anos mais tarde, estes focos latentes podem ser reativados, ocorrendo novamente multiplicação rápida da bactéria, o que resulta em manifestações clínicas da doença (tuberculose pós-primária). O intervalo de tempo (período de incubação) decorrido entre a aquisição da infecção e o desenvolvimento das manifestações clínicas da tuberculose é, em geral, prolongado (meses, anos). No primeiro ano após a infecção cerca de 3 a 4% dos indivíduos adoecem. As manifestações clínicas resultantes são muito variáveis, dependendo do órgão acometido e, habitualmente, evoluem de forma insidiosa, em semanas ou meses.

A tuberculose geralmente afeta os pulmões, mas pode ocorrer nos gânglios linfáticos, nos ossos e articulações, na laringe, nos olhos, no sistema nervoso central, nos rins, nos órgãos genitais, no intestino e na pele. A apresentação mais comum é a tuberculose pulmonar, que se caracteriza por tosse persistente (com mais de 15 dias) podendo ou não estar acompanhada de expectoração com raias de sangue, febre predominantemente noturna com sudorese intensa, perda de apetite, emagrecimento e sensação de cansaço excessivo. Outra forma comum de apresentação é a tuberculose linfática, que freqüentemente envolve os linfonodos cervicais e supraclaviculares, com aumento ganglionar (“ínguas”) progressivo. Evolutivamente os gânglios cervicais tendem a adquirir uma consistência mais amolecida (necrose central), por vezes drenando espontaneamente conteúdo purulento. A tuberculose meníngea, embora menos freqüente, representa uma forma muito grave de apresentação, com letalidade elevada e alto índice de seqüelas nos sobreviventes. Geralmente manifesta-se de forma insidiosa (dias a semanas) com febre, cefaléia, sonolência e alteração de comportamento (irritabilidade, agressividade ou passividade, dificuldade de concentração). Evolui com rigidez de nuca, por vezes convulsões e sinais de comprometimento encefálico focal (como paralisias de membros, da face e da musculatura ocular) e queda progressiva do nível de consciência (do torpor ao coma profundo).

Mais raramente, particularmente em imunodeficientes e em menores de 1 ano, a resposta imune celular desencadeada, pode não ser suficiente para deter a disseminação do processo infeccioso por via sanguínea e linfática e as manifestações da tuberculose podem surgir de forma mais aguda (dias) e evoluir rapidamente com envolvimento pulmonar difuso (tuberculose "miliar") e acometimento generalizado de órgãos e glândulas. Em geral, esta forma de tuberculose disseminada caracteriza-se por febre, perda de peso, palidez (anemia), prostração progressiva, aumento dos linfonodos, do fígado e do baço. As manifestações respiratórias (tosse, dor torácica, falta de ar) também são freqüentes. Podem surgir lesões na pele e nas mucosas e o sistema nervoso central pode ser afetado (meningoencefalite). A forma disseminada é a apresentação mais grave da tuberculose. Se não adequadamente tratada resulta invariavelmente em morte.

Tratamento

A primeira droga eficaz no tratamento da tuberculose, a estreptomicina, foi empregada apenas a partir de 1946. Atualmente o tratamento é  feito com, no mínimo, três drogas diferentes (geralmente rifampicina, isoniazida e pirazinamida) e por tempo prolongado (6 meses). Na maioria das situações o tratamento pode ser feito ambulatorialmente e os medicamentos para tuberculose são administrados por via oral.

A interrupção precoce do tratamento ou o uso inadequado das medicações aumentam a chance de aparecimento de M. tuberculosis resistentes. A resistência aos medicamentos, que já ocorre em vários países (inclusive no Brasil), torna mais difícil a terapêutica e o controle da transmissão da tuberculose. Em razão disto, atendendo a uma recomendação da Organização Mundial da Saúde, dezenas de países adotaram, com aparente sucesso, o tratamento supervisionado (ou DOTS - Directly Observed Therapy Short-Course), no qual o profissional de saúde passa a observar a ingestão dos medicamentos pelo doente. O objetivo é diminuir as chances de abandono da terapêutica e reduzir a probabilidade de ocorrência de resistência do M. tuberculosis aos medicamentos. No Brasil o tratamento supervisionado já é adotado em alguns municípios.

Confirmação do diagnóstico

A confirmação do diagnóstico de tuberculose deve ser feita através da demonstração da presença do Mycobacterium tuberculosis em materiais biológicos (escarro, sangue, líquido pleural, líquido cefalorraquidiano). Embora, métodos de demonstração direta (como o Ziehl-Neelsen do escarro) sejam úteis na abordagem inicial, é sempre desejável isolar a bactéria em cultura, para que se possa determinar a susceptibilidade desta aos antimicrobianos e detectar eventual resistência às drogas geralmente utilizadas, que exija ajustes terapêuticos posteriores.

O teste cutâneo da tuberculina (PPD - Purified Protein Derivative) pode ser utilizado na investigação de contactantes de pessoas com tuberculose, para verificar a ocorrência de infecção pelo M. tuberculosis. A reatividade ao PPD (ou teste de Mantoux) reflete apenas o contato anterior (infecção) com o M. tuberculosis, e não significa, necessariamente, que o indivíduo esteja doente ou que vá desenvolver tuberculose. Não tem, habitualmente, valor para o diagnóstico de tuberculose (doença), principalmente em populações com alta prevalência de infecção pelo M. tuberculosis. Além disto, a falta de reatividade ao teste não exclui a doença, visto que pode estar ausente em pessoas com imunodeficiência (ainda que gravemente acometidos pela tuberculose), pela simples incapacidade imunológica de resposta ao estímulo do teste.

Disponível em 12/09/2004, 06:17 h. Atualizado em 23/10/2006, 21:14 h.

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