Cives  Centro de Informação em Saúde para Viajantes

Malária

Fernando S. V. Martins & Terezinha Marta P.P. Castiñeiras

A malária é uma doença infecciosa, potencialmente grave, causada por parasitas (protozoários do gênero Plasmodium), que são transmitidos de uma pessoa para outra pela picada de mosquitos (Anopheles). A malária, contra a qual não estão disponíveis vacinas, é a principal preocupação dos viajantes atendidos pelo Cives.

Transmissão

A malária é transmitida por fêmeas de mosquitos do gênero Anopheles. A transmissão é mais comum em áreas rurais e semi-rurais, mas  pode ocorrer em áreas urbanas principalmente na periferia. Em altitudes superiores a 1500 metros, no entanto, o risco de aquisição de malária é pequeno.

O Anopheles darlingi, que tem como criadouro grandes coleções de água, é o principal transmissor na Região Amazônica. Na faixa litorânea, inclusive no Rio de Janeiro, o Anopheles aquasalis, que prolifera em coleções de água salobra, predomina sobre o A. darlingi. Esses mosquitos tem maior atividade durante a noite, do crepúsculo ao amanhecer e, geralmente picam no interior das habitações.

A doença é causada por protozoários do gênero Plasmodium. Quatro espécies podem produzir a infecção - Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae e Plasmodium ovale. O P. ovale ocorre apenas na África e, raramente, no Pacífico Ocidental. O P. falciparum é o que causa a malária mais grave, podendo ser fatal. O risco maior de aquisição de malária é no interior das habitações, embora a  transmissão também possa ocorrer ao ar livre.
 

Áreas de Risco

Cerca de 40% da população mundial vive em áreas com risco de transmissão de malária, resultando em não menos que 300 milhões de  pessoas infectadas no mundo a cada ano. A transmissão ocorre em países da América Central, América do Sul, América do Norte (México), África sub-saariana, da Índia, do Sudeste da Ásia, do Oriente Médio, e da Oceania, entretanto,  mais de 90% dos casos ocorrem em países africanos, com um número de mortes entre 1 e 1,5 milhões. A situação da malária parece estar piorando, especialmente nas "fronteiras" de desenvolvimento econômico da América do Sul e do Sudeste da Ásia. Os problemas são mais graves em áreas de conflitos armados e deslocamentos de refugiados.

No início do século vinte, a malária ocorria praticamente em todo o território brasileiro. Na década de 40 eram estimados cerca de 8 milhões de casos por ano. As medidas de controle, incluindo o uso de DDT, fizeram com que o número fosse reduzido, chegando a  50 mil em 1970. A partir de então, em razão da descoberta de ouro e dos projetos de desenvolvimento que levaram à ocupação desordenada da Região Amazônica, o número de casos subiu progressivamente. Em 1999 foram registrados 630.747 mil casos de malária, 629.000 dos quais na Amazônia.

A distribuição do risco de aquisição de malária não é uniforme dentro de um mesmo país e, freqüentemente, é desigual para locais situados em uma mesma região, além de sofrer variações com as estações do ano e ao longo do tempo. Em  geral, o risco é elevado na África (sub-saariana), América do Sul (Bacia Amazônica), Irian Jaia, Madagascar, Papua-Nova Guiné, Sudeste da Ásia e Vanuatu. É relativamente baixo no Afeganistão (leste), América Central, América do Sul (exceto na Bacia Amazônica), América do Norte (áreas rurais do México), China (norte), Egito, Índia, Indonésia, Iraque, Irã, Malásia, Sri Lanka, Sul do Iraque, Oriente Médio, Paquistão e Península Arábica (sudeste).

No Brasil, a transmissão da malária está basicamente restrita à Amazônia Legal  (Acre, Amapá,  Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins). Nas capitais dessa região, em geral  o risco é pequeno, mas pode haver transmissão nos arredores das cidades. Nos Estados do Sudeste e do Sul, a não ser esporadicamente, não ocorre transmissão. Em áreas onde transmissão da malária foi interrompida, como o Rio de Janeiro, como em geral não é possivel eliminar os Anopheles, pode eventualmente ocorrer a reintrodução da doença..

Medidas de proteção individual

O risco de malária depende do itinerário e da duração da viagem. Não existem vacinas disponíveis contra a malária. Para estar o mais protegido possível, o viajante deve estar informado sobre os riscos de aquisição da doença, empregar medidas de proteção adequadas e estar ciente que todos os métodos de prevenção podem falhar.

A transmissão de malária ocorre em áreas que, em geral, são de risco potencial para febre amarela (a vacina deve estar atualizada) e também para dengue. Devem ser adotadas, portanto, medidas de proteção contra infecções transmitidas por insetos, que são as mesmas empregadas contra a febre amarela e o dengue. A transmissão dessas doenças pode ocorrer ao ar livre ou no interior das habitações.

O viajante deve usar, sempre que possível, calças e camisas de manga comprida, e repelentes contra insetos à base de DEET nas roupas e no corpo, sempre observando a concentração máxima para crianças (10%) e adultos (50%). Além disso, deve procurar hospedar-se em locais que disponham de ar-condicionado, com telas protetoras contra mosquitos, ou utilizar mosquiteiros impregnados com permetrina e inseticida em aerosol nos locais onde for dormir. Não existe comprovação da eficácia do uso de vitaminas do complexo B ou de pilulas de alho na profilaxia de malária (ou qualquer outra doença transmitida por vetores).

O uso de medicamentos (quimioprofilaxia) está indicado para pessoas que se dirigem para áreas de transmissão, principalmente se vão ficar sem acesso aos Serviços de Saúde. O emprego de medicamentos profiláticos (cloroquina, mefloquina, doxiciclina, azitromicina, cloroquina-proguanil, proguanil-atovaquone, artemisina-lumefantrine) não deve ser feito sem prescrição médica especializada. A seleção das drogas para o esquema profilático mais adequado para uma determinada área depende do grau do risco existente, das espécies de Plasmodium predominantes e da sua resistência às drogas, e do risco de efeitos colaterais.

Drogas como a cloroquina e a mefloquina, podem ter efeitos colaterais importantes ou serem ineficazes, se tomadas em doses e por períodos inadequados. A cloroquina pode piorar os sintomas de psoríase, e ocorre resistência do Plasmodium falciparum a essa droga na maioria das áreas de transmissão. A mefloquina, uma opção para áreas onde ocorre resistência à cloroquina, não pode ser utilizada por crianças com peso menor do que cinco quilos e durante o primeiro trimestre de gravidez. Além disso, está contra-indicada em pessoas com antecedentes de distúrbios psiquiátricos, epilepsia, de condução cardíacas (arritmias), em uso de beta-bloqueadores ou que exerçam atividades que necessitem coordenação e discriminação espacial (como pilotos de avião). A quimioprofilaxia deve em geral ser iniciada uma semana antes da entrada em área de transmissão, para a detecção de possíveis efeitos colaterais, e mantida por quatro semanas após o retorno.

Não obstante todas as medidas de prevenção, inclusive a utilização de medicamentos profiláticos, o viajante pode contrair malária. Deve ser lembrado que, a quimioprofilaxia pode prolongar o período de incubação da malária por muitos meses. O viajante que passou por uma área de risco para malária e que apresente febre, durante ou após a viagem, deve procurar rapidamente um Serviço de Saúde para esclarecimento diagnóstico. É importante observar que, como as áreas de transmissão podem ser as mesmas, além de  malária, sempre deve ser afastado o diagnóstico de febre amarela, e investigada a possibilidade de dengue.
 

Manifestações

O desenvolvimento das manifestações da malária, em geral, ocorre entre 9 e 40 dias (período de incubação) após a picada de um mosquito infectado, dependendo da espécie de Plasmodium.  Podem, no entanto, surgir meses ou, eventualmente anos, depois da saída de uma área de transmissão de malária. As manifestações iniciais são febre, sensação de mal estar, dor de cabeça, dor  muscular, cansaço e calafrios. Nas fases iniciais, é comum que a doença seja erroneamente diagnosticada como virose respiratória ("gripe").

Diversos medicamentos estão disponíveis para o tratamento da malária, que pode ser tratada com sucesso, especialmente se a terapêutica for iniciada precocemente. Entretanto, o retardo do tratamento pode ter conseqüências graves. Se não for prontamente tratada, pode evoluir com anemia, icterícia (olhos amarelados, semelhante às hepatites e à leptospirose) e, a infecção pelo Plasmodium falciparum, pode resultar em funcionamento inadequado de órgãos vitais (rins, pulmões e cérebro) e levar à morte. Grávidas e crianças estão sob risco maior de desenvolver formas graves de malária.

Atualizado em 08/05/2001, 11:55h

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