Cives  Centro de Informação em Saúde para Viajantes

Terezinha Marta PP Castiñeiras, Luciana GF Pedro & Fernando SV Martins

A rubéola é uma doença infecciosa imunoprevenível de transmissão respiratória. A infecção é causada pelo vírus da rubéola que, freqüentemente, produz manifestações discretas ou ausentes (assintomática). A doença geralmente tem evolução benigna e é mais comum em crianças, mas pode ocorrer em adultos susceptíveis (não imunes). Durante a gravidez, a infecção pelo vírus da rubéola pode resultar em aborto, parto prematuro e mal-formações congênitas. Como regra geral, a imunidade é permanente, ou seja, a rubéola ocorre apenas uma vez na vida.

Transmissão

Riscos

A rubéola tem distribuição universal e variação sazonal, com predomínio de casos na primavera. Ainda é uma doença comum na maioria dos países em desenvolvimento, observando-se surtos a cada 7 a 10 anos. No Brasil, a rubéola passou fazer parte da lista de doenças de notificação compulsória apenas em 1996. Entre 1997 e 2005, foram registrados no país 78.215 casos de rubéola e 334 de rubéola congênita, a maioria na Região Sudeste.

A medida profilática mais importante contra a rubéola é a vacinação, que confere imunidade contra a infecção em mais de 95% das pessoas. As vacinas utilizadas contra a rubéola são produzidas com vírus atenuados. São altamente eficazes e podem conter exclusivamente o vírus da rubéola ou também incluir o vírus do sarampo ("dupla viral" ou SR) e, adicionalmente, o vírus da caxumba ("tríplice viral", SRC ou MMR). O principal objetivo da vacinação é evitar a rubéola congênita e, adicionalmente, a ocorrência de complicações graves da doença. A vacinação contra rubéola, necessariamente, deve incluir pessoas do sexo masculino, inclusive adultos, para evitar que sirvam de fontes de infecção para outros indivíduos.A realização de testes sorológicos antes da aplicação da vacina contra a rubéola é, geralmente, desnecessária.

Da mesma forma que qualquer outra vacina, podem ter contra-indicações e produzir efeitos colaterais, em geral pouco freqüentes e desprovidos de gravidade. As vacinas contra a rubéola, como todas produzidas com vírus atenuados, estão contra-indicadas durante a gestação. Como regra geral, por serem produzidas com vírus atenuados, também não devem ser utilizada em imunodeficientes, exceto em situações especiais e com avaliação médica. No Brasil, a partir de 1992 com a implementação do Plano de Nacional de Eliminação do Sarampo, as vacinas combinadas (SR, MMR) passaram a ser utilizadas na Rede Pública, resultando uma redução significativa do número dos casos de rubéola  e de sarampo.

No Calendário de Vacinação atual está prevista a aplicação da MMR para crianças em duas doses, a primeira aos doze meses e a segunda entre 4 e 6 anos. A vacina também está disponível nos Centros Municipais de Saúde para adolescentes e adultos (mulheres até 49 anos e homens até 39 anos). Em razão do risco de rubéola congênita, a vacinação é particularmente importante para mulheres em idade fértil, mesmo as que tenham história de "rubéola" sem comprovação sorológica da infecção. Embora o risco de teratogênese (mal-formações congênitas) com o vírus vacinal pareça ser pequeno, a gravidez deve ser evitada durante, pelo menos, os 30 dias seguintes à aplicação da vacina. Para reduzir as chances de infecção de pessoas que tenham contra-indicações (como gestantes e imunodeficientes), os contactantes podem e devem ser vacinados contra a rubéola (inclusive com a MMR), uma vez que o vírus vacinal não é transmissível.

A MMR pode ser utilizada para bloqueio de surtos ou epidemias de rubéola (ou de sarampo, ou de caxumba), com o objetivo de proteger os indivíduos não imunes, ou seja, os que nunca tiveram rubéola e os que ainda não tenham sido vacinados de forma adequada. A vacinação precoce (feita até 72 horas depois do contato), pode impedir o desenvolvimento do sarampo, porém não é capaz de evitar a rubéola e nem a caxumba. Entretanto, também os contactantes não imunes de pessoas com rubéola ou com caxumba sempre devem ser vacinados o mais precocemente possível, uma vez que a transmissão poderá ainda não ter ocorrido e é prudente evitar a possibilidade de infecções futuras.

A história de "rubéola" com diagnóstico exclusivamente clínico, sem comprovação sorológica, não permite presumir com grau de certeza razoável a existência de imunidade contra a doença. O Cives recomenda que o viajante sem comprovação sorológica de imunidade, observando-se as contra-indicações, seja vacinado ou, eventualmente, realize exames laboratoriais para verificar a imunidade contra rubéola.

Manifestações

A infecção pelo vírus da rubéola pode ser assintomática em até 50% dos casos. As manifestações clínicas, quando ocorrem, surgem entre 12 e 23 dias após a infecção. As mais comuns são febre baixa, aumento de gânglios no pescoço, manchas avermelhadas (exantema máculo-papular eritematoso) na pele, inicialmente no rosto e que evoluem rapidamente em direção aos pés (progressão céfalo-caudal) e, geralmente, desaparecem em menos de 24 horas. Estas manifestações não são exclusivas da rubéola e, tecnicamente, não possível um diagnóstico clínico preciso sem a realização de exames sorológicos. A infecção pelo vírus da rubéola, produzindo ou não manifestações clínicas, geralmente resulta em imunidade permanente. A reinfecção, embora possivel, é muito rara.

Em cerca de 70% das mulheres adultas com rubéola, ocorre artralgia e artrite  (dor e inflamação nas articulações), que são raras em homens e crianças. As manifestações articulares podem durar até um mês e, mais comumente, comprometem  os dedos, os punhos e os joelhos. A rubéola, à semelhança de outras doenças virais (dengue, sarampo, varicela etc), pode cursar com alguma redução do número de plaquetas (plaquetopenia), elementos que exercem papel importante na coagulação sanguínea. A ocorrência de manifestações hemorrágicas na rubéola, no entanto, é relativamente incomum (um para cada 3.000 casos). São mais freqüentes em crianças e, em geral, manifestam-se pelo aparecimento de pequenas manchas violáceas (petéquias) na pele, inicialmente semelhantes às picadas de mosquitos. Mais raramente, podem ser observadas  hemorragias no trato grastrointestinal, nos rins e no cérebro. A encefalite (inflamação cerebral), que em geral acomete adultos e é potencialmente fatal, pode acontecer na proporção de um para cada 6.000 casos.

A confirmação do diagnóstico é feita, geralmente, através da demonstração da presença de anticorpos IgM ou IgG contra o vírus da rubéola, comumente por ensaio imunoenzimático (Elisa). A presença de anticorpos IgM em um único exame significa infecção aguda, embora eventualmente possam ocorrer resultados falsos (infecção por parvovírus, ou presença de fator reumatóide). A demonstração do aumento significativo (4 vezes) de IgG em duas amostras (soroconversão) é mais precisa na confirmação de infecção aguda. A primeira amostra de sangue deve ser colhida  entre 7 e 10 dias após o início da doença e a segunda 14 a 21 dias após a primeira. A pesquisa de IgG, além de mais precisa, tem a vantagem adicional de detectar uma infecção anterior pelo vírus da rubéola. Quando são detectados anticorpos IgG, sem que exista diferença significativa nas duas amostras (títulos estáveis), significa que a doença atual não é a rubéola e que a infecção ocorreu em um momento anterior. Ou seja, a pessoa tem imunidade contra a rubéola e o quadro atual tem uma outra causa. É importante ainda que seja feita a notificação do caso (suspeito ou confirmado)  ao Centro Municipal de Saúde mais próximo, para que possam ser adotadas medidas que diminuam o risco de disseminação da doença para a população.

Rubéola congênita

A síndrome da rubéola congênita foi descrita em 1941 na Austrália. A infecção pelo vírus da rubéola durante a gestação, principalmente no primeiro trimestre, pode causar aborto, morte fetal, parto prematuro e mal-formações congênitas. Quando a infecção ocorre durante a embriogênese (primeiro trimestre), cerca de 80% das crianças podem nascer com a síndrome da rubéola congênita. As mal-formações podem ser graves, com comprometimento ocular (catarata, glaucoma, microftalmia), auditivo (surdez total), cardíaco (persistência do canal arterial, defeitos de septo) e neurológico (retardo mental, microcefalia) ou resultar em manifestações discretas, como deficit auditivo parcial ou pequenos defeitos cardíacos. Algumas manifestações, como diabetes, podem surgir de dois a quatro anos após o nascimento. Quando a infecção ocorre após o quarto mês de gestação, a deficiência auditiva pode ser a única manifestação da rubéola congênita. Os riscos da síndrome da rubéola congênita são praticamente inexistentes se a infecção ocorre durante o último trimestre de gestação. A Organização Mundial da Saúde estima a ocorrência de 700.000 óbitos por ano no mundo relacionados à rubéola congênita.

Tratamento

Disponível em 08/10/2006, 21:34 h. Atualizado em 20/10/2006, 08:59 h.